heldere oplossingen bij lees- en spellingproblemen  
 
Aangesloten bij:  
Aanmelding

U kunt een werknemer aanmelden voor diagnostisch onderzoek door hieronder het formulier in te vullen.
Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen wij contact op.

Het is van belang dat de werknemer akkoord gaat met het onderzoek.

Gegevens bedrijf
Naam bedrijf

Straat

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mail


Gegevens contactpersoon
Naam

Voornaam

Telefoon

Mobiel

E-mail

Geslacht
Man Vrouw

Gegevens werknemer
Achternaam

Voornamen

Roepnaam

Straat

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Mobiel

E-mail


Geboortedatum

Geslacht
Man Vrouw
Laatst gevolgde opleiding
Basisonderwijs
Voortgezet Onderwijs
Beroepsonderwijs
Hoger Beroeps Onderwijs
Wetenschappelijk Onderwijs
Anders

Hierbij geef ik opdracht voor:
Diagnostisch onderzoek naar dyslexie
Diagnostisch onderzoek en behandeling van dyslexie

Opmerkingen