U kunt een werknemer aanmelden voor diagnostisch onderzoek door hieronder het formulier in te vullen.
Na ontvangst van uw aanmeldingsformulier nemen wij contact op.
Het is van belang dat de werknemer akkoord gaat met het onderzoek.
Naam bedrijf
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Gegevens contactpersoon
Naam
Voornaam
Telefoon
Mobiel
Geslacht
Man Vrouw
Gegevens werknemer
Achternaam
Voornamen
Roepnaam
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Geboortedatum
Geslacht
Man Vrouw
Laatst gevolgde opleiding
Basisonderwijs
Voortgezet Onderwijs
Beroepsonderwijs
Hoger Beroeps Onderwijs
Wetenschappelijk Onderwijs
Anders
Hierbij geef ik opdracht voor:
| Diagnostisch onderzoek naar dyslexie | |
| Diagnostisch onderzoek en behandeling van dyslexie |
Opmerkingen

