U kunt uw kind aanmelden voor diagnostisch onderzoek door hieronder het formulier in te vullen.
Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij contact met u op.
Naam en voorletters vader
Naam en voorletters moeder
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Gegevens kind
Achternaam
Voornamen
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Man Vrouw
Huidige opleiding
Basisonderwijs
Voortgezet Onderwijs
Beroepsonderwijs
Hoger Beroeps Onderwijs
Wetenschappelijk Onderwijs
Anders
Hierbij geef ik opdracht voor:
| Diagnostisch onderzoek naar dyslexie | |
| Diagnostisch onderzoek en behandeling van dyslexie | |
| Diagnostisch onderzoek naar dyslexie + aanvullend | |
| Onderzoek in verband met schoolkeuze | |
| Alleen schoolkeuzeonderzoek |
Opmerkingen
