U kunt een leerling aanmelden voor diagnostisch onderzoek door hieronder het formulier in te vullen.
Na ontvangst van de aanmelding nemen wij contact met u op. De ouders moeten natuurlijk akkoord gaan met het onderzoek
Naam school
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Gegevens contactpersoon
Naam
Voornaam
Telefoon
Mobiel
Geslacht
Man Vrouw
Gegevens leerling
Achternaam
Voornamen
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Man Vrouw
Huidige opleiding
Basisonderwijs
Voortgezet Onderwijs
Anders
Gegevens ouders
Naam en voorletters vader
Naam en voorletters moeder
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Hierbij geef ik opdracht voor:
| Diagnostisch onderzoek naar dyslexie | |
| Diagnostisch onderzoek en behandeling van dyslexie | |
| Diagnostisch onderzoek naar dyslexie + aanvullend onderzoek in verband met schoolkeuze | |
| Alleen schoolkeuzeonderzoek |
Opmerkingen
