U kunt zich aanmelden voor diagnostisch onderzoek door hieronder het formulier in te vullen.
Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij contact met u op.
Voornamen
Roepnaam
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Geboortedatum
Geslacht
Man Vrouw
Laatst gevolgde opleiding
Basisonderwijs
Voortgezet Onderwijs
Beroepsonderwijs
Hoger Beroeps Onderwijs
Wetenschappelijk Onderwijs
Anders
Hierbij geef ik opdracht voor:
| Diagnostisch onderzoek naar dyslexie | |
| Diagnostisch onderzoek en behandeling van dyslexie |
Opmerkingen
